Contrôle par la CPAM et action en paiement de l’indu

Contrôle par la CPAM et action en paiement de l’indu

Publié le : 17/02/2020 17 février févr. 2020
Dans l’exercice de leurs activités, les professionnels de la santé sont soumis au respect des dispositions du Code de la santé publique. Le service anti-fraude de la CPAM opère régulièrement en des contrôles des activités et opérations des professionnels de la santé. 
Le Cabinet AVL Avocats vous propose une analyse sur le processus de contrôle et la situation particulière liée à l’action par la caisse, en cas de réclamation d’un indu. 

Le contrôle par la CPAM 

Même s’il n’y a pas de faits précis faisant que la caisse décide d’entamer un contrôle, outre le constat d’une anomalie, les résultats importants, une plainte par un patient, ou le non-respect de la NGAP (Nomenclature Général des Actes Professionnels) sont des facteurs qui peuvent déclencher un contrôle. 

Le contrôle par la CPAM intervient sur plusieurs points de l’activité, certaines vérifications sont faites par la caisse elle-même (l’administration), notamment pour : 
 
  • La conformité des facturations et des demandes de remboursement avec les dispositions en vigueur. 
  • Le respect de l’accomplissement de certaines formalités administratives nécessaires concernant les prises en charge. 
  • La conformité avec les règles en vigueur des dépenses présentées au remboursement, notamment les dépassements d’honoraires.

Un service de contrôle médical de la caisse, composé de médecins, peut quant à lui contrôler les éléments médicaux, comme les prescriptions, dans le respect de la confidentialité et du secret médical.

Le contrôle se fait sur pièces, celles en possession de la caisse et celles demandées par transmission, et la CPAM peut même procéder à des enquêtes auprès des patients du professionnel. Le service de contrôle médical peut quant à lui consulter les dossiers médicaux, voire même procéder en des examens des patients.

Lors du constat d’une anomalie justifiant l’ouverture d’une procédure contentieuse ou d’une action en réclamation de l’indu, les résultats de l’investigation sont communiqués au professionnel. 

Dans un délai d’un mois à compter de cette notification le professionnel peut transmettre des observations ou demander à être reçu en entretien où il pourra être assisté par un membre de la même profession ou un avocat. A l’issu de cet entretien si il a lieu, un compte rendu est transmis dans les quinze jours et le professionnel dispose de quinze jours pour le retourner signé, avec ou sans réserves. 

La CPAM adresse un courrier avec la faute retenue et les suites envisagées dans les trois mois qui suivent le retour du compte rendu ou l’expiration du délai d’un mois pour solliciter un entretien ou émettre des observations. Si aucun courrier n’est communiqué dans ce délai c’est qu’il y a renonciation tacite de la caisse d’engager des poursuites. 

L’action en paiement de l’indu 

L’action en récupération de l’indu peut être calculée sur une période de trois ans (en cas de fraude le délai de prescription de droit commun s’applique), avec pour point de départ la date de versement de la somme indue. 

La CPAM notifie au professionnel, par lettre recommandée avec accusé de réception, la nature et le montant de la somme à recouvrir, et lui indique qu’il dispose d’un délai de deux mois pour procéder au paiement. Pendant ces deux mois il est possible de formuler des observations qui, sauf acceptation, seront rejetées totalement ou de manière partielle par la caisse qui adressera à ce moment-là une mise en demeure de s’acquitter de la somme dans un délai d’un mois. 

Si le professionnel ne donne pas suite à la mise en demeure, une majoration de 10% sera appliquée et la caisse pourra entamer une procédure d’injonction de payer, sinon moins contraignante, lui délivrer une contrainte qui, sauf opposition du destinataire, prendra valeur de jugement permettant notamment une hypothèque judiciaire. 

En termes de voies de recours ouvertes pour le professionnel, au stade de la notification de l’indu ou de la mise en demeure, il dispose à chaque fois de deux mois pour saisir la commission de recours amiable. En fonction de la décision de cette dernière un nouveau délai de deux mois sera ouvert pour saisir le pôle social du Tribunal judiciaire dont la décision sera susceptible d’appel (si demande supérieure à 5000€) et/ou de cassation. 

Historique

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